หน่วยงาน:
หัวหน้าฝ่าย:
ชื่อเจ้าหน้าที่:
ประเภทการลา:
ปีงบประมาณ:
ตั้งแต่วันที่:
รวมเป็นจำนวน
วัน (**ถ้าลาครึ่งวันใส่ 0.5)
เหตุผลการลา:
***ระบุเฉพาะลากิจ เท่านั้น
เบอร์โทรติดต่อ:

มอบหมายปฏิบัติงานแทน:

ที่อยู่ที่ติดต่อได้ในกรณีฉุกเฉิน: